Tiekunnan nimi 	perustamisvuosi / käyttöyksikkötunnus
     	     		     
Tiekunnan edustaja 	puhelinnumero/sähköpostiosoite
     	     	     
Osoite 	tiekunnan tilinumero
     	     
Yksityistielain 50 § mukaiset ilmoitukset tehty (linkki: vayla.fi), merkitse päivämäärä
      MML, tiekunnan yhteystiedot	       Liikenneviraston Digiroad palveluun

Tiekunnan toimitsijamies	osoite
     	     
Toimitsijamiehen varamies	osoite
     	     
Hoitokunnan jäsenet	osoite
     	     
     	     
     	     
     	     
Hoitokunnan varajäsenet	osoite
     	     
     	     
     	     
     	     

Tien virallinen kokonaispituus	josta pysyvän asutuksen osuus *)	Toisen kunnan alueella 
                km	                km	                km
Osakkaiden lukumäärä	Tieyksikön hinta	Yksiköinnin tarkastus
                kpl	                euroa	      	pvm
Tulot	joista yksikkö-/perusmaksuja	Menot 
                euroa	                euroa	                euroa
Muut tienkäyttäjät osakkaiden lisäksi
     
Tiejaostolle huomioitavaksi
     

Paikka ja päivämäärä	Hakijan allekirjoitus